収入印紙
不要

示談書（傷害の場合）

加害者甲野太郎と被害者乙山次郎とは、下記の交通事故につき、次のとおり示談した。

記

交通事故の表示

第１条　（賠償金） 加害者は、被害者に対し、上記事故の損害賠償として、次の賠償金の支払義務のあることを認める。
１　治療・治療関係費金額
（平成△年△月△日現在金○○円・治療中）
２　休業補償　金○○円
３　慰謝料　　 金○○円

第２条　（支払い） 加害者は、被害者に対し、前条の賠償金を次のとおり支払う。
１ 治療費は、今後発生するものも含め、加害者が直接医療機関に支払う
２ 治療費を除く損害金については、平成△年△月△日までに、被害者方に持参または送金して支払う

第３条　（後遺症） 上記事故による傷害が原因となって、将来被害者に予測しえない後遺症が発生したときは、加害者は、本示談に定めるほか当該後遺症による損害についても賠償する。

以上のとおり示談が成立したので、本書を２通作成し、加害者・被害者各署名押印のうえ、各１通を所持する。

平成△年△月△日
 

埼玉県○○市○○○丁目○番○号
加害者　 　甲野　太郎　　印

千葉県○○市○○○丁目○番○号
被害者　 　乙山　次郎　　印

著者
水野賢一（弁護士）