請求書

私は、貴方と平成△年△月△日に○○式場にて結婚式を行ない、同日○○区役所に婚姻の届をする約束をしておりました。しかし、貴方は式の直前に一方的に婚約を破棄しました。これによる私の精神的苦痛は計り知れません。
よって、貴方に対して婚約解消に伴う慰謝料○○万円を請求致します。


平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○ 印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿