請求書

私は、貴方との間で婚約を締結し、平成△年△月△日、貴方に対して結納金○○万円を交付致しました。
しかし、貴方はその後まもなく一方的に婚約の解消を申し出られました。私としても青天の霹靂であり、私なりに調査したところ、貴方には他に恋愛関係にある方がいらっしゃることが判明致しました。貴方の行為は極めて背信的なものであると言わざるを得ません。
そこで、私としては、本書面をもって結納金の返還を請求させて頂きます。


平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○　印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿