通知書

当方は、貴殿が起こした後記一の事故により○○○○の傷害を負い、平成○年○月○日から平成□年□月□日までの計○日間○○病院への入院を余儀なくされ、退院後も○か月間通院致しました。これにより、当方は、後記二の通りの財産的および精神的損害を被りました。
つきましては、当方が被った上損害の合計金□□□□円の支払を請求致します。

記

一　事故の表示

貴殿は、平成○年○月○日午後○時○分頃、普通乗用自動車を運転して、東京都○区○町○丁目○番地付近の路上を進行中、一時停止を怠り、同所の○○横断歩道を歩行していた当方に右自動車を衝突させ、右足骨折などの傷害を負わせた。

二　損害の表示

治療費金○○○円
入院雑費金○○○円
通院交通費金○○○円
逸失利益金○○○円
慰謝料金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○ 印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿