請求書

当方は、平成○年○月○日深夜○時頃、○○駅前を歩いていたところ、いきなり貴殿に殴られ、顔面に全治二週間のけがを負いました。
貴殿の行為は民法上の不法行為に該当します。よって、貴殿に殴られたことで当方が被った以下の損害の賠償を請求致します。

記

損害金額 □□□□円

（内訳）

治療費金○○○円
慰謝料金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番□号
○○○○ 印

東京都○区○町○丁目○番○号
△△△△殿