請求書

平成△年△月△日東京都○区○町○丁目○番○号の貴殿の自宅前の路上を通行してたとき、突然貴殿が飼っている犬が当方に飛び掛かり、当方の右手を噛みました。
これにより当方は右手に全治一週間のけがを負い、勤務を休業せざるを得なくなり、また感染症の検査等の費用の支出も余儀なくされました。
従って、当方は、犬の飼い主である貴殿に対して、民法718条に基づき、下記損害賠償を請求致します。

記

損害金額 □□□□円

（内訳）

治療費金○○○円
感染症の検査費金○○○円
休業損害金○○○円
慰謝料金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番□号
○○○○ 印

東京都○区○町○丁目○番○号
△△△△殿