通知書

貴殿は、平成○年○月○日午後○時○分頃、普通乗用自動車を運転して、東京都○区○町○丁目○番地先路上を走行中、前方注視義務を懈怠し、当方の自動車に追突しました（以下「本件事故」という）。
本件事故の当時、当方の身体に特に異状がなかったので、平成△年△月△日、貴殿との間で、当方の普通乗用自動車の修理代金として○○万円を貴殿が支払うとの内容での示談を致しました（以下「本件示談」という）。
しかし、事故から一か月を経過した頃からはげしい頭痛に襲われるようになり、病院で検査しましたところ、上交通事故の後遺症であるとの診断がなされました。本件示談には後遺症に関する賠償は含まれておりませんでしたので、この後遺症に対する治療費等について別途請求させて頂きたいと考えております。従いまして、後遺症につき貴殿と話し合う機会を持ちたいと思いますので、ご連絡下さるようお願い致します。


平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○ 印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿