請求書

平成○年○月○日午後○時○分頃、当方が貴社店舗前を通行中、突然貴社店舗に設置した看板が落ち、当方の頭部を直撃しました。
これにより当方は○○の傷害を負い、○日間の入院と○日間の通院治療を余儀なくされました。
この事故は、貴社店舗への看板の設置の瑕疵によるものであり、貴社には損害賠償の責任があります。
よって、当方の被った損害の賠償として、後記の金員を、本書面到達後一週間以内にお支払い下さい。

記

損害金額 □□□□円

（内訳）

治療費金○○○円
入院雑費金○○○円
通院交通費金○○○円
慰謝料金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番□号
○○○○ 印

東京都○区○町○丁目○番○号
株式会社 △△商店
代表取締役 △△△△殿