請求書

当方は、平成○年○月○日午後○時頃、○○県○市○○町○丁目付近の県道○号を乗用車で走行中、道路に開いていた直径○メートルの穴にハンドルを取られ、ガードレールに激突し、乗用車が大破致しました。
この事故は○○県の県道の管理の瑕疵が原因といえます。
よって、当方は○○県に対し、車両の損害として○○万円を請求致します。


平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番□号
○○○○ 印

○○県○市○○町○丁目○番○号
○○県知事 △△△△殿