通知書

当方は、平成△年△月△日に貴病院で○○○○氏から診察を受け、以後平成△年▽月▽日まで通院致しました。
その際、○○○○氏の診断では、病名は□□□症であり、しばらくの間通院すれば回復するとのことでした。
しかしながら、通院を続けても一向に症状が良くならないことから、平成△年○月○日に○○病院で診断して頂いたところ、病名は□□□症ではなく、△△△症であり、一刻も早い手術が必要とのことでした。
当方は、翌日に手術をし、一命を取り留めましたが、貴病院に通院中の期間、病気を放置したことに起因して、□○□○□という障害が残ることになってしまいました。
この障害は○○○○氏の診断ミスによるものであり、○○○○氏には医療契約上の債務不履行および不法行為があったことが明白です。
従って、当方としては、○○○○氏個人に対する責任はもちろん、使用者である貴病院に対しても民法上の使用者責任として下記の損害の賠償を請求致します。

記

金○○○万円

（内訳）

病気の悪化による治療費の増額分の損害金○○万円
後遺症による就労能力の低下による逸失利益金○○○万円
後遺症による慰謝料金○○万円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
△△△△ 印

東京都□区□町□丁目□番□号
医療法人□□病院
理事長 □□□□殿