通知書

当方は、貴社の従業員△△△氏が起こした後記一の事故により○○○○の傷害を負い、平成○年○月○日から平成□年□月□日までの計○日間○○病院への入院を余儀なくされ、退院後も○か月間通院致しました。これにより、当方は、後記二の通りの財産的および精神的損害を被りました。
上加害者は貴社の従業員であり、就業中での事故ですから、貴社はこの事故につき、使用者としての責任があります。
つきましては、当方が被った上損害の合計金□□□□円の支払を請求致します。
なお、本書面到達後10日以内に支払がない場合には、法的手続をとる所存であることを念のため申し添えます。

記

一　事故の表示

当方が、平成○年○月○日午後○時○分頃、普通乗用自動車を運転して、東京都○○区○町○丁目○番地先路上で信号待ちをしていたところ、貴社所有の4トントラックを運転した貴社の従業員△△△氏が前方注視義務を懈怠し、当方の自動車に追突した。

二　損害の表示

治療費金○○○円
通院交通費金○○○円
逸失利益金○○○円
慰謝料金○○○円
自動車修理代金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○ 印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□株式会社
代表取締役 □□□□殿