部門長	人事部	入力者

家族死亡届

以下内容で身辺情報に変更がありますので届け出をします

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

異動事由	詳細内容			人事部チェック欄
□死亡	死亡者氏名 （フリガナ）
	社員との関係
	同居か別居か	同居　　　　　別居		（扶養ありの場合）
	扶養の有無	税法	□あり　　□なし	＊年末調整要注意者
		健康保険	□あり　　□なし	健康保険異動届
				健康保険証
				家族埋葬料
				家族手当
	死亡年月日	平成　　　年　　　月　　　日
	通夜年月日・時刻	平成　　　年　　　月　　　日 午後　　　　時～		弔電
				供花
	告別式年月日・時刻	平成　　　年　　　月　　　日 午前　午後　　　　時～		弔慰金
	斎場名・住所
	喪主（死亡者との関係）

株式会社　○○
＜社外秘＞複写・持ち出し及び担当者以外の閲覧を禁ず

著者：井寄奈美（特定社会保険労務士）