部門長	人事部	入力者

異動届（離婚）

以下内容で身辺情報に変更がありますので届け出をします 注）引き続き子を扶養の場合は「子」の欄について記載の必要はありません。但し、子の氏名変更がある場合は記載してください

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

異動事由	詳細内容				人事部チェック欄
□離婚	新氏名（フリガナ） 変更なしの場合は変更なしと記載 旧姓使用の場合は下段□にレ				健康保険証
					雇用保険氏名変更届
					厚生年金氏名変更届
		□旧姓使用（　　　　　　　　　　　）			給与口座変更届
	新住所 変更なしの場合は変更なしと記載				厚生年金住所変更届
					通勤経路申請書
					通勤手当
	配偶者の氏名		税制扶養	□あり □なし	扶養控除等申告書
					健康保険異動届
			健康保険扶養	□あり □なし	健康保険証
					家族手当
	子の氏名		税制扶養	□あり □なし	扶養控除等申告書
					健康保険異動届
			健康保険扶養	□あり □なし	健康保険証
					家族手当
	子の氏名		税制扶養	□あり □なし	扶養控除等申告書
					健康保険異動届
			健康保険扶養	□あり □なし	健康保険証
					家族手当
	子の氏名		税制扶養	□あり □なし	扶養控除等申告書
					健康保険異動届
			健康保険扶養	□あり □なし	健康保険証
					家族手当
	扶養異動年月日	平成　　　年　　　月　　　日

株式会社　○○
＜社外秘＞複写・持ち出し及び担当者以外の閲覧を禁ず

著者：井寄奈美（特定社会保険労務士）