●上段右の氏名・生年月日・世帯主名・住所（平成　年1月1日現在の住所）を記入し捺印をしてください。 税制上の扶養親族がいない場合で、ご本人が障害者・寡婦・寡夫・勤労学生でない場合はこれで記入完了です。

●控除対象扶養親族がいる場合は中段に記入をしてください。（A・B欄）
控除対象扶養親族とは給与所得者と生計と一にする16歳以上の6親等以内の血族と3親等以内の姻族で、合計所得金額が38万円以下の人をいいます。他の家族の扶養親族になっている人を重ねて扶養親族にすることはできません。（16歳以上とは平成　　年1月1日以前に生まれた人を指します）
＊16歳未満（平成　年1月2日以降生まれ）の扶養親族は下段、「住民税に関する事項」のところに記入をしてください。

●給与所得者もしくは扶養親族が障害者に該当するか、給与所得者本人が寡婦・寡夫・勤労学生に該当する場合はC欄に記入してください。

●上段右の氏名・住所（平成　　年1月1日現在の住所）を記入し捺印をしてください。
生命保険・損害保険・社会保険料控除について申告するものがなく、配偶者特別控除の申告がない場合はこれで記入完了です。

●生命保険・地震保険・社会保険料控除を申告する方は生命保険会社等が発行する保険料控除証明書、国民年金・国民健康保険の納付書もしくは納付証明書の原本をご提出下さい。

●扶養家族もしくは障害の現況については平成　　 年12月31日現況で判断し記入してください。扶養控除等申告書を提出した後に扶養家族の変動があった場合（出生等）は再年末調整をすることになりますので、申し出てください。
尚、本年中に死亡した扶養親族については本年に限り扶養控除の対象となります。

●1年間の所得に対する税額の精算の必要がありますので、年度途中に入社し、前職がある場合については前職の源泉徴収票を必ず提出してください。

●平成　　年1月1日から平成　　年12月31日までに住宅を購入された方で、住宅借入金等特別控除申告書を提出される方は、借り入れ金融機関の年末残高証明書を添付の上、申告書の提出をしてください。
平成　　　年中に住宅を購入し、借入金のある方については、確定申告が必要になります。
一旦年末調整を行った後に、年明けに住所地を管轄する税務署で確定申告をしてください。