健康状態および身辺状況に関する告知書

貴社への入社を希望するにあたり、過去の病歴ならびに現在の健康状態、身辺状況について下記のとおり告知いたします。 なお、貴社が入社選考に際して、この告知書により健康状態や身辺状況をチェックされることに関し、何ら異議申し立てを行なわないこと、および万一入社後に事実と異なる虚偽の記載が判明した場合は、採用取消または解雇されても異議申し立てを行なわないことを誓約します。

記

■ 健康状態に関する内容
 

1. 今日までの主な既往症を記載してください。 
2. 現在、医師の療養を受けていますか？はい　・　いいえ
    
   受けている場合　その病名及び症状  
3. 過去、1年間で通院した病名は？  
4. 前勤務先における過去1年間の病気による欠勤(有給休暇を含む)日数は？ 日位
   その病名は？
    
5. 過去、定期健診等で異常を指摘されたことは？ない　・　ある
    
   ある場合は、その理由と結果は？  
6. 過去、うつ病などの精神的な病気にかかったことは？ない　・　ある
    
   ある場合は、その時期と現在の状況は？  
7. 腰痛・強度の肩こり・腱鞘炎等の症状は？ない　・　ある
    
   ある場合は、どんなことですか？  
8. アレルギーの症状は？ない　・　ある
    
   ある場合は、何に対してですか？  
9. 飲酒はしますか？　　する　・　しない 週　　　　　　　日位　　1回の飲酒量　　　　　　　　　位
10. 喫煙はしますか？　　する　・　しない 1日　　　　　　　本位
11. 最近、健康面で気にかかることは？　　ない　・　ある
    ある場合はどんなことですか？  

■ 身辺状況に関する内容
 

1. 反社会的勢力・団体に属していますか？はい　・　いいえ
2. あなたの親族・友人で反社会的勢力・団体に属している人はいますか？はい　・　いいえ
3. あなたが現在養育、および介護をすべき家族はいますか？はい　・　いいえ
    
   関係　　　　　　　　　　　　同居　・　別居
4. これまで車両の運転に際し、人身事故を起こしたことはありますか？はい　・　いいえ
5. これまで運転免許の取り消し処分を受けたことはありますか？はい　・　いいえ
    
   はいの場合　　　　　回　　直近の取消処分　　平成　　　　年頃
    

平成　　　　年　　　　月　　　　日

株式会社
代表取締役　　　　　　殿 ※この「健康状態および身体状況に関する告知書」の使用目的は、(1)入社選考の参考資料　(2)入社後の健康管理の参考資料　であり個人情報として厳重に保管し、他に流用することは致しません。不採用、退職等になった場合は破棄致します。

著者：井寄奈美（特定社会保険労務士）