収入印紙
不要

委任状

私は、丙川三郎を代理人と定め、次の権限を委任します。

１　平成△年△月△日開催の○○○株式会社第２０回定時株主総会（その継続会および延会を含む。）に出席し、次のとおり議決権を行使する件（賛成・反対は○印で表示）

第１号議案　原案に対し　賛成　反対
第２号議案　原案に対し　賛成　反対

賛成・反対の指示なき議案、および、原案の修正の提案がなされたものについては、その決定を一任する。

平成△年△月△日

株主番号○○○○
所有株数○○○株

福岡県○○市○○○丁目○番○号
乙山　次郎　　印

著者
水野賢一（弁護士）