当方は、平成○年○月○日、貴殿に対し、金三〇万円を、利息年一割、弁済期を定めずにお貸ししましたが、一年を経過した現在まで全く返済されておりません。
　よって、本書面到達後二週間以内に、右元本三〇万円およびこれに対する平成○年○月○日から完済まで年一割の割合による利息をお支払い頂きたく、本書面をもって請求致します。
　万が一、右期間内にお支払のない場合は、法的手段をとる用意があることを申し添えます。

　平成○年○月○日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○　印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿
 

著者
北河　隆之（弁護士）