当方は、平成○年○月○日、貴殿に対し、金二〇万円を、利息年一割、遅延損害金年一割、弁済期を平成□年□月□日と定めてお貸ししました。しかしながら、貴殿は、弁済期が経過した現在もなおその返済をされておりません。
　つきましては、本書面到達後二週間以内に、右元本二〇万円およびこれに対する平成○年○月○日から完済まで年一割の割合による利息および遅延損害金年一割をお支払い頂きたく、本書面をもって請求致します。
　万が一、右期間内にお支払のない場合は、法的手段をとる用意のあることを申し添えます。
 

　平成○年○月○日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○○○　印

東京都□区□町□丁目□番□号
□□□□殿
 

著者
北河　隆之（弁護士）