収入印紙
不要

示談書

（事故の表示）

一事故の発生日時平成○年○月○日午前○時頃

一場所および態様 加害車輌を運転して東京都○区○町○丁目○○交差点約○メートル南に差しかかった際、前方不注視の過失により歩道を走行中の甲をはね、甲に傷害を負わせた。

一被害者（甲）の傷害の部位・程度 左上腕骨折、左大腿部頸部骨折、右下腿打撲

一加害車輌の車輌番号○○○○号

第１条　（債務の確認・支払） 加害者（乙）△△△△および乙の使用者（丙）□□株式会社は、被害者（甲）○○○○に対し、右記の交通事故にもとづいて、同人が被った損害賠償金として既払金の他に金○○○万円を連帯して支払うべき義務を負うことを確認し、丙は、甲に対し、本日同金員を支払い、甲はこれを受領した。

第２条　（免責） 甲は、乙および丙に対し、その余の請求を放棄し、甲は、今後乙および丙に対し何らの請求もしないことを確認する。

平成○年○月○日
 

東京都○○区○○町○丁目○番○号
被害者（甲）　　　　　○○○○　印

東京都○○区○○町○丁目○番○号
加害者（乙）　　　　　△△△△　印

東京都○○区○○町○丁目○番○号
加害者の使用者（丙）　□□株式会社
代表取締役　　　　　　□□□□　印

著者
北河　隆之（弁護士）