収入印紙
不要

示談書

（事故の表示）

加害者乙は、平成○年○月○日午前○時頃、丙所有の貨物自動車（車輌番号○○○○号）を運転して、東京都○区○町○丁目□□交差点内に差しかかった際、飛び出した子供を避けようとして運転を誤り、停車中の被害者甲所有の乗用車に追突し、同車を大破した。

第１条　（支払債務の確認） 被害者甲、加害者乙および乙の使用者丙は、乙および丙が、甲に対し、本件事故にもとづく損害賠償金として金○○○万円を連帯して支払うべき義務を負うことを確認する。

第２条　（支払） 乙および丙は、前条の損害賠償金のうち、金○○円を本日支払い、甲はこれを受領した。
２　乙および丙は、残額金○○円を平成○年○月○日限り、連帯して甲に対し支払うものとする。

第３条　（免責） 甲は、乙および丙に対し、その余の請求を放棄し、甲は、今後乙および丙に対し何らの請求もしないことを確認する。

平成○年○月○日
 

東京都○○区○○町○丁目○番○号
被害者（甲）　　　　　○○○○　印

東京都○○区○○町○丁目○番○号
加害者（乙）　　　　　△△△△　印

東京都○○区○○町○丁目○番○号
加害者の使用者（丙）　□□株式会社
代表取締役　　　　　　□□□□　印

著者
北河　隆之（弁護士）