第１条（抵当権設定）　乙は、甲乙間の平成○年○月○日付金銭消費貸借契約に基づき、乙が甲に対し負担する下記の借入金債務の履行を担保するため、甲に対し、乙の所有にかかる末尾記載の不動産（以下「本件物件」という）の上に順位○番の抵当権を設定する。

（被担保債務の表示）
　元本　　　　金○○○万円
　借入日　　　平成○年○月○日
　弁済期　　　平成○年○月○日
　利息　　　　年○パーセントの割合（年365日の日割計算）
　遅延損害金　年○パーセントの割合（年365日の日割計算）

第２条（代物弁済予約）　甲は、乙が前条の借入金債務について弁済期に弁済しないときは、その選択に従い、抵当権の実行に代えて本件物件を代物弁済としてその所有権を取得することができる。

第３条（登記義務）　乙は、甲とともに本契約成立後遅滞なく、前２条による抵当権設定の登記手続および代物弁済予約にもとづく所有権移転請求権保全の仮登記手続をする。

第４条（予約完結権の行使）　甲が本契約にもとづく代物弁済の予約完結権を行使しようとするときは、乙に対し、次の事項を記載した配達証明付内容証明郵便をもって通知するものとする。
　（１）　２か月経過後における甲の乙に対する債権の総額
　（２）　本件物件の評価額（不動産鑑定士の鑑定による）
　（３）　本件物件の評価額が前記（１）の債権額を超えるときは、清算金として甲が乙に支払うべき金額

第５条（引渡・登記）　乙が甲から前条の通知を受領した後２か月を経過したときは、乙は、直ちに本件物件を甲に引渡し、所有権移転本登記手続を行う。ただし、前条（３）の清算金の支払がある場合は、乙は、その清算金の支払を受けるのと引き換えに本件物件の引渡および登記手続をなすものとする。
２　前項の引渡および所有権移転登記手続に要する費用はすべて乙の負担とする。