年　月　日   

　　　　　　　　　　東京都港区芝○丁目○
　　　　　　　　　　　○○○株式会社
　　　　　　　　　　　　　取締役社長 　清水　次郎

通　告　書
　

　　　年　月　日から同年同月　日までの間、当社は、貴社のご注文に基づき別紙明細の通り納品いたしました。しかるに、約定の同年　月　日になっても一向にその代金をお支払いいただけないのは、遺憾の限りです。本書到着後、　日以内に本代金（別紙明細）をお支払いください。さもないときは、先取特権を行使し、物品の差押え等の手段を取らざるを得なくなりますので、念のため申し添えます。