「役員に関する事項」
「資格」取締役
「氏名」田中次郎
「原因年月日」平成○○年○月○日佐藤次郎の氏名変更
「役員に関する事項」
「資格」代表取締役
「住所」東京都中央区銀座○丁目○番○号
「氏名」鈴木太郎
「原因年月日」平成○○年○月○日住所移転

著者
福田　龍介（司法書士）
『会社の設立・変更登記手続きと書式のすべて』（日本実業出版社）より