この度、当社が貴社より裏書を受け東京都□区□町□丁目□番地□□株式会社へ裏書した後記約束手形につき、所持人である同社から、平成○年○月○日支払を求めるため支払場所へ呈示したところ、その支払を拒絶された旨の通知が当社に対しなされました。
　よって、ここに右の通り通知致します。
 

記