請求書

当方は、貴中学校の2年○組に在籍する□□□□の父です。
息子□□は、平成○年○月ごろから、貴中学校3年生の△△△△君をはじめとする不良グループより放課後に殴る蹴るの暴行をはじめ、再三にわたる金銭の交付を求められる等のいわゆる「いじめ」を受けております。
このような行為は息子の教育を受ける権利を侵害するものであり、担任である○○○氏にご相談を致しましたが、現在までに誠意のある対応を頂いておりません。
つきましては、貴中学校の校長である貴殿がいじめ防止のための措置を講じて下さいますよう心よりお願い致します。


平成○年○月○日

東京都○区○町○丁目○番○号
□□○○　印

東京都○区○町△丁目△番△号
○区立○○中学校
校長　○○○○殿