請求書

当方の長男△△は、貴中学校○年○組に在籍しておりますが、後記一の事故により頭部挫傷などの傷害を負い、これにより後記二の損害を被りました。
上事故は、担任である□□□□教員が、体育の授業を行なうにあたって、生徒に対しあらかじめ適切な注意をするなどして生徒の保護監督をする義務があったにもかかわらず、これを怠った過失によるものです。そして貴校は、□□□□教員の雇主として、同人の過失によって発生した右事故につき賠償する責任があります。
よって、損害の合計金○○万円を請求致します。

記

一　事故の表示

平成○年○月○日午後○時頃第6時限目の体育の授業中、△△が跳び箱を跳ぼうとしたとき、付近にいた同級生の○○○○君がふざけて足を掛けたため転倒し、跳び箱に頭部を強打し、頭部挫傷などの傷害を負った。

二　損害の表示

治療費金○○○円
入院雑費金○○○円
通院交通費金○○○円
慰謝料金○○○円

平成□年□月□日

東京都○区○町○丁目○番○号
○○△△
右法定代理人親権者 ○○□□ 印

東京都○区○町△丁目△番△号
学校法人△△△学園
代表理事 △△△△殿